....................................................................................................................................................................
Žiadateľ –meno a priezvisko, adresa, PSČ

Kontakt na stavebníka: (tel. č.)  ..............................................

V Arnutovciach dňa ................................

								Obecný úrad Arnutovce
								             stavebný úrad
									Arnutovce 64
									053 13 Letanovce

VEC: Žiadosť o povolenie informačného, reklamného alebo propagačného 	zariadenia
	podľa § 71 ods. 1 písm. c) zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom 	poriadku 	(stavebný zákon) v znení neskorších predpisov.

Žiadateľ:....................................................................................................................................................
adresa ...................................................................................................................PSČ ...........................

Údaje o informačnom, reklamnom, alebo propagačnom zariadení (ďalej len „zariadenie“):

Druh zariadenia: .......................................................................................................................................
Účel zariadenia: ........................................................................................................................................
Čas trvania zariadenia: od: .................................................. do: ..............................................................
Označenie nehnuteľnosti (podľa katastra nehnuteľností), na ktorej sa má zariadenie umiestniť:
-	pozemok parcelné č. KN C ..................................... katastrálne územie ......................................... 
-	stavba ...........................................................................(uviesť druh stavby, napr. bytový dom a pod.) popisné č. ....................., ktorá sa nachádza na parcele č. ......................, katastrálne územie .........................................
-	stavba je - nie je kultúrnou pamiatkou

Spôsob realizácie stavby:  svojpomocne - dodávateľsky

Dodávateľ stavebných prác (meno, priezvisko, názov firmy, adresa): 
...................................................................................................................................................................

Stavebný dozor bude vykonávať stavebný dozor (meno, priezvisko, adresa)  
..................................................................................................................................................................

Zoznam účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi a ich  adresa:
1................................................................................................................................................................
2................................................................................................................................................................
3 ...............................................................................................................................................................
4................................................................................................................................................................

 V .......................... dňa ..........................

							..............................................................
						               	       podpis žiadateľa

Prílohy 
1.	Vyplnená žiadosť
2.	Dokumentácia v dvoch vyhotoveniach obsahujúca: návrh zariadenia a jednoduchý náčrt jeho umiestnenia v primeranej mierke (situácia na podklade aktuálnej kópie z katastrálnej mapy so zakreslením umiestnenia a zakótovania od jestvujúcich objektov a komunikácií),
3.	Doklad, ktorým žiadateľ preukazuje vlastnícke alebo iné právo umiestniť na stavbe alebo pozemku navrhované zariadenie,
4.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy (pamiatkový úrad, cestný správny orgán a pod.)
Ak je to vzhľadom k umiestneniu alebo ku konštrukčnému riešeniu zariadenia potrebné, v žiadosti sa ďalej uvedie alebo sa k nej pripojí:
5.	Náčrt alebo fotografia nehnuteľnosti alebo aj jej okolia, ktoré preukazujú vhodnosť začlenenia zariadenia do priestoru a jeho výtvarné riešenie,
6.	Technický opis konštrukčného riešenia zariadenia a jeho inštalácie vrátane údajov o vhodnosti použitých materiálov z hľadiska bezpečnosti, stability a mechanickej odolnosti nosnej konštrukcie a jej upevnenia; ak ide o svetelné zariadenie, technický opis spôsobu jeho napojenia na elektrické vedenie,
7.	Doklady o rokovaniach s vlastníkmi (správcami) stavby alebo pozemku a s účastníkmi konania, ak sa konali pred podaním žiadosti,
8.	Údaje o tom, či sa prevádzka zariadenia dotkne práv iných osôb, napr. osvetlením, zakrytím svetla, hlukom.
9.	Podľa položky 62 písm. a) bod 3 Sadzobníka správnych poplatkov zákona č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov, je pri podaní žiadosti splatný správny poplatok v sume ...........,-€ za každé jednotlivé zariadenie. Od poplatku je oslobodené označenie prevádzky vyplývajúce zo zákona o živnostenskom podnikaní.